Linee guida sullo screening dell'HPV e del cancro cervicale

In Italia non esistono ancora linee guida ufficiali relative al test HPV come strumento di screening primario, tuttavia il Ministero della Salute si sta muovendo in questa direzione attuando diversi progetti pilota in alcune Regioni Italiane.

Il test per l'HPV, eseguito unitamente al Pap test, sta diventando lo standard e viene riconosciuto nelle linee guida cliniche emesse dalle principali organizzazioni mediche, quali l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'American Cancer Society (ACS), l'Association of Reproductive Health Professionals (ARHP) e l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP).

ACOG Bollettino Pratico No. 109: “Cervical Cytology Screening”, Dicembre 2009

Nel Dicembre 2009, l’ American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) ha pubblicato il Bollettino Pratico No. 109: “Cervical Cytology Screening” su Obstetrics & Gynecology, fornendo una revisione delle migliori evidenze disponibili sullo screening del cancro cervicale.

Castle, Philip E. et al.; Five-Year Experience of Human Papillomavirus DNA and Papanicolaou Test Cotesting; Obstetrics & Gynecology: Marzo 2009 - Volume 113 - Edizione 3: 595-600

Pubblicato nel 2009 su ‘Obstetrics and Gynecology’ (anche conosciuto come "The Green Journal"), questo studio è stato sviluppato al fine di valutare, in un gruppo target specifico nell’arco di 5 anni, i risultati positivi al Pap test e al Test HPV in un ampio e generale screening di popolazione che ha coinvolto donne oltre i 30 anni di età. Tale studio ha confermato che negli screening generali di popolazione, le preoccupazioni sull’eccesso di risultati positivi al Test HPV, fra le donne oltre i 30 anni di età, non sono fondate. 

Articolo di Green Journal 


Wright, T. et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2007; 197(4):346-355.

Sviluppate da 146 esperti a rappresentanza di 29 organizzazioni, queste linee guida aggiornate includono varie raccomandazioni che regolano lo screening del cancro cervicale:

  • Il test per l'HPV è il metodo più efficace per il follow-up delle donne di età compresa tra i 20 e i 30 anni con esiti citologici ASC-US. Se il test rivela che queste donne non hanno contratto l'HPV, si raccomanda di ripetere il Pap test dopo 12 mesi. In presenza di HPV è opportuno  procedere alla colposcopia.

    Per le ragazze di età inferiore ai 20 anni: Le linee guida affermano che il test HPV non è giustificato nelle adolescenti senza una motivazione particolare. Le giovani donne con esiti citologici ASC-US devono ripetere il Pap test dopo 12 mesi. A quel punto, solo nel caso di esito citologico HSIL o lesioni più gravi è opportuno ricorrere alla colposcopia. Al follow-up di 24 mesi, per le ragazze con esiti citologici ASC-US o lesioni più gravi è opportuno ricorrere alla colposcopia.

  • Nelle donne di età pari o superiore a 30 anni è utile eseguire abitualmente il test HPV unitamente al Pap test.

    Si consiglia di procedere come indicato di seguito in funzione dei risultati del test:

    Pap test normalePap test ASC-USPap test anomalo
    Assenza di HPV Ripetere sia il test HPV, sia il Pap test ogni tre anni. Ripetere il Pap test dopo 12 mesi. Colposcopia
    HPV Ripetere sia il test HPV, sia il Pap test dopo 12 mesi. Se uno dei due test dà esiti anomali, è opportuno procedere alla colposcopia. Colposcopia Colposcopia


Centers for Disease Control and Prevention, "Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians". Aprile 2007.

Nell'aprile 2007, i CDC statunitensi hanno pubblicato un opuscolo dal titolo "HPV Information for Clinicians", in cui sono riportate le seguenti linee guida:
  • Bambine e giovani donne: L'Advisory Committee on Immunization Practices raccomanda di vaccinare contro l'HPV le bambine e le ragazze di età compresa tra gli 11 e i 26 anni e aggiunge che il vaccino può essere somministrato già a 9 anni.

    Idealmente, il vaccino deve essere somministrato prima che la bambina diventi sessualmente attiva, venendo così esposta all'HPV. Se viene somministrato più tardi, il vaccino protegge unicamente dal tipo (o dai tipi) cui la donna non è ancora esposta. Inoltre, si noti che non si è ancora stabilito se sia necessario un richiamo successivo.

    In ogni caso, indipendentemente da quando ha luogo la vaccinazione, lo screening rimane necessario, poiché la protezione offerta dal vaccino contro l'HPV non è completa.

  • Donne di ogni età: È necessario iniziare a fare regolarmente il Pap test tre anni dopo il primo rapporto sessuale o all'età di 21 anni, a seconda di quale avvenga prima. I CDC statunitensi riconoscono che varie organizzazioni mediche di rilievo, come l'American College of Obstetricians and Gynecologists, l'American Cancer Society e l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, promuovono l'uso del test HPV abbinato al Pap test, per le donne dai 30 anni in su.

www.cdc.gov/STD/Hpv/hpv-clinicians-brochure.htm

Bollettino ACOG Nr. 66, "Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology: Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists". Settembre 2005.

Nel settembre del 2005, l'ACOG ha emesso un bollettino dal titolo "Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology". Oltre a fornire informazioni di base sulle scoperte e le interpretazioni in citologia e istologia, il documento delinea in che modo il test DNA per l'HPV può essere usato per pazienti con diversi livelli di anomalie cervicali. Un bollettino dell'ACOG sull'HPV uscito nell'aprile del 2005 riferisce che il test per l'HPV è "più sensibile della citologia cervicale" per il rilevamento di cellule pre-cancerose e di tumori cervicali. Riporta inoltre che la combinazione del test HPV e della citologia offre un "Valore Predittivo Negativo per lesioni CIN 2 e CIN 3 pari al 99-100%" e che "poiché il test DNA per l'HPV è più sensibile della citologia cervicale, le donne con risultati negativi in entrambi i test possono essere rassicurate dal fatto che il rischio di una mancata identificazione di lesioni CIN 2 e CIN 3 o di cancro del collo dell'utero è di circa 1 su 1.000".

In relazione all'impatto dei risultati dei test sulla gestione delle pazienti, l'ACOG ribadisce le linee guida ad interim sulla gestione delle pazienti pubblicate nel 2004 (si veda sotto), le quali raccomandavano che le donne ultratrentenni con HPV ad alto rischio, ma con esiti citologici negativi, "dovrebbero sottoporsi nuovamente a entrambi i test nel giro di 6-12 mesi", notando anche che le donne mostrano infezione da HPV in test ripetuti "dovrebbero procedere alla colposcopia indipendentemente dall'esito citologico".



Bollettino ACOG Nr. 61, "Human Papillomavirus. Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists". Aprile 2005.

Nell'aprile del 2005, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha pubblicato un bollettino in cui si riconosce che il test HPV è "più sensibile della citologia cervicale" nella rilevazione di cellule pre-cancerose (CIN 2/3) e di tumori cervicali. Il bollettino conclude, come raccomandazione di "livello A", quanto indicato di seguito:
  • Visto che il test DNA per l'HPV risulta più sensibile della citologia cervicale per la rilevazione di lesioni CIN 2 e CIN 3, le donne con risultati negativi in entrambi i test possono essere rassicurate dal fatto che il rischio di una mancata identificazione di lesioni CIN 2 e CIN 3 o di cancro del collo dell'utero è di circa 1 su 1.000".

  • "Gli studi che hanno utilizzato una combinazione di test HPV e citologia cervicale riferiscono un valore predittivo negativo per le lesioni CIN 2 e CIN 3 del 99-100%".

A sostegno di queste conclusioni, il bollettino citava uno studio in cui il 100% delle lesioni cancerose è stato identificato con il test DNA per l'HPV, rispetto al 58% della citologia convenzionale e l'84% del Pap test a base liquida. "Anche le tecniche più recenti per la citologia a base liquida possono non rilevare il 15-35% delle neoplasie intraepiteliali cervicali (CIN) di grado 3 o la presenza di cancro. Questo ha delle implicazioni importanti dal punto di vista medico e ha stimolato un interesse molto grande nello sviluppo di strumenti di screening più sensibili" riferisce il bollettino dell'ACOG.

Come guida di "livello C", il bollettino menziona l'integrazione dei risultati del test nella gestione delle pazienti, riconoscendo le linee guida nonché le raccomandazioni emesse nel 2004 da NIH/ASCCP/ACS che indicavano che "a partire dai 30 anni di età, le donne con esiti citologici negativi, ma con risultati positivi nel test DNA per l'HPV ad alto rischio, dovrebbero ripetere entrambi i test dopo 6-12 mesi. Nei casi in cui i test ripetuti continuano a indicare un'infezione da HPV, è opportuno procedere alla colposcopia indipendentemente dall'esito dell'esame citologico".



Wright, T. et al. Interim Guidance for the Use of HPV DNA Testing as an Adjunct to Cervical Cytology for Screening. Obstet and Gynecol 2004; 103:304–9.

Pubblicato nel 2004 in Obstetrics and Gynecology (rivista nota anche come "The Green Journal"), queste linee guida sono state sviluppate nel corso di un workshop promosso da NIH, ASCCP e ACS. Per la prima volta, venivano fornite delle raccomandazioni ai professionisti del settore sanitario relativamente alla gestione di pazienti con differenti risultati di Pap test e test HPV. Le raccomandazioni notavano che le donne con esiti negativi o normali dell'esame citologico, e che risultavano positive all'HPV ad alto rischio, presentano un rischio relativamente basso di avere una neoplasia cervicale di alto grado, e pertanto sconsigliavano il ricorso alla colposcopia, a meno che l'infezione non risultasse ancora presente dopo aver eseguito nuovamente i test a distanza di 6-12 mesi. [Si noti che a partire dall'ottobre del 2007, l'ASCCP raccomanda di ripetere il test dopo 12 mesi.] 

ARHP Clinical Proceedings, "Advances in Cervical Cancer Prevention". Settembre 2003.

Nel settembre del 2003, l'ARHP ha pubblicato un documento chiamato "Clinical Proceedings: Advances in Cervical Cancer Prevention" che trattava dell'utilizzo del test per l'HPV ad alto rischio da usarsi unitamente alla citologia nelle donne a partire dai 30 anni di età. (Da allora, l'ARHP ha pubblicato un'edizione speciale della propria rivista Health & Sexuality dedicata all'HPV.)



Bollettino ACOG Nr. 45, "Cervical Cytology Screening. Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists". Agosto 2003.

La FDA statunitense ha approvato il digene HPV Test* (inizialmente introdotto con il nome di DNAwithPap® Test) per lo screening primario da usarsi unitamente al Pap test nelle donne a partire dai 30 anni di età. Nel luglio del 2003, l'ACOG ha emesso un bollettino per lo screening citologico cervicale. Includeva raccomandazioni per l'uso combinato del Pap test e del test per l'HPV ad alto rischio, approvato dalla FDA per le donne dai 30 anni in su:

- per le donne a partire dai 30 anni di età esistono due opzioni di screening perseguibili:

  • Soltanto esami cervicali citologici: Se il Pap test risulta negativo per tre anni consecutivi (e lo striscio non presenta caratteristiche anomale), la donna si deve sottoporre solo all'esame citologico dopo due o tre anni.

  • Screening con uso combinato di citologia e test DNA per l'HPV: Se si ottengono risultati negativi in entrambi i test, è sufficiente ripetere gli esami ogni tre anni. Si noti che poiché il digene HPV Test* non era stato approvato per lo screening aggiuntivo primario al momento in cui sono state redatte queste raccomandazioni, l'ACOG afferma che la raccomandazione si basa su "evidenza scientifica limitata e incostante".



Saslow D, et al. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342–362.

Pubblicate nel novembre del 2002, le raccomandazioni dell'American Cancer Society consigliavano ai professionisti sanitari di considerare la combinazione di esami citologici con il test DNA per l'HPV ad alto rischio nello screening del cancro cervicale nelle donne dai 30 anni in su, previa autorizzazione della FDA (che arrivò nel 2003).

Le linee guida dell'ACS affermavano che "il test DNA per l'HPV DNA presenta una sensibilità maggiore rispetto alla citologia nella rilevazione di lesioni clinicamente importanti" e che "l'alto Valore Predittivo Negativo che risulta dall'uso combinato della citologia e del test DNA per l'HPV consente di aumentare con sicurezza l'intervallo di tempo tra un esame e l'altro, comportando in tal modo anche una riduzione dei costi".

Le linee guida dichiaravano anche che: "È ragionevole pensare che nelle donne dai 30 anni in su, in alternativa al solo esame citologico, è possibile avvalersi dello screening cervicale ogni tre anni utilizzando un esame citologico convenzionale o a base liquida combinato con il test DNA, per i tipi di HPV ad alto rischio".



Wright T.C., et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002;287: 2120–29.

Nel 2001, l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ha pubblicato le prime linee guida nazionali basate sull'evidenza per la gestione delle pazienti con un Pap test anomalo. Le linee guida che l'organizzazione ha emesso nel 2001 furono sviluppate con i dati forniti da 29 organizzazioni mediche tra le più importanti, come il National Cancer Institute, i Centers for Disease Control and Prevention e l'American Cancer Society. Seguirono di circa un anno l'approvazione da parte della FDA del digene HPV test, allora noto come Hybrid Capture® 2 (hc2) High-Risk HPV DNA Test®, per il controllo dei casi in cui il Pap test dava risultati ASC-US.

Le linee guida affermavano che, in presenza di un Pap test con cellule ASC-US, il test HPV rappresenta "l'approccio preferito" quando può essere eseguito direttamente da un campione prelevato per il Pap test a base liquida (test HPV di riflesso) o con un campione separato che è stato raccolto ai fini del test HPV, nel corso della visita iniziale.